Nystagmus intensity and direction in bow and lean test: an aid to diagnosis of lateral semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo
Intensità e direzione del nistagmo nel “bow and lean test”: un contributo alla diagnosi nella vertigine parossistica da posizionamento benigna del canale semicircolare laterale
V. Marcelli
Department of Neuroscience, Vestibular and Audiology Unit, University of Naples ‘‘Federico II’’, Naples, Italy. Vestibular and Audiology Unit; ASL NA-1, San Giovanni Bosco Hospital, Naples, Italy
Summary
The objective was to evaluate nystagmus intensity and direction (NID) during bow and lean test (BLT) in subjects suffering from idiopathic lateral semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo (LSC-BPPV), in order to differentiate between the geotropic and the apogeotropic form and to determine the affected ear before using classic diagnostic procedures. The BLT was performed in 32 subjects affected by LSC-BPPV. “Nystagmus intensity” evaluation allows distinguishing the geotropic variant from the apogeotropic one, while the “nystagmus direction” allows identification of the side. In particular, a more intense nystagmus in the bow position compared to the lean position indicates an ampullipetal flow caused by the presence of free-floating particles in the non-ampullary arm, and is suggestive of geotropic form. In this case, if the nystagmus in the bow position is left beating, the free-floating particles necessarily occupy the left LSC non-ampullary arm, while a right-beating nystagmus indicates the right LSC involvement. In contrast, a more intense nystagmus in the lean position compared to the bow position indicates an ampullifugal flow due to the presence of particles adherent to the cupula (cupulolithiasis) or free-floating in the ampullary arm (canalolithiasis), suggesting an apogeotropic form. In this situation, if the nystagmus in the lean position is left beating, the particles are in the left LSC ampullar arm or are coated on the left LSC cupula; vice versa, a right-beating nystagmus in the lean position is suggestive of the involvement of the right LSC. As a general rule, in both forms the direction of the more intense nystagmus points to the affected side. “NID-BLT” was effective in identifying the form and the side in 22/28 subjects (79% of the study population). The proper execution and interpretation of the “NID-BLT” helps to establish the form (geotropic versus apogeotropic) and side (right versus left) in most cases of LSC-BPPV. Unlike Choung’s test, which requires knowing a priori if the form is geotropic or apogeotropic, our test enables fast and accurate diagnosis, or at least provides indispensable elements if the diagnosis of the affected side is doubtful, with the patient remaining in the sitting position.
Riassunto
L’obiettivo è stato valutare bed side l’intensità e la direzione del nistagmo (NID) nelle due differenti posizioni del “bow and lean test” (BLT) per differenziare la forma geotropa dalla forma apogeotropa e determinare il lato affetto in caso di vertigine parossistica da posizionamento benigna idiopatica da litiasi a carico del canale semicircolare laterale (LSC-BPPV), prima ancora di utilizzare le classiche manovre diagnostiche. Sono stati esaminati 32 soggetti affetti da LSC-BPPV, in ognuno dei quali sono state valutate l’intensità e la direzione del nistagmo nelle due posizioni del BLT. L’intensità del nistagmo consente di differenziare la forma geotropa della forma apogeotropa mentre la direzione del nistagmo consente di indentificare il lato affetto. Per le noti legge che governano la fisiopatologia del CSL, un nistagmo più intenso in flessione del capo (bow) rispetto all’estensione (lean) indica un flusso ampullipeto e quindi la presenza di materiale flottante nel braccio non ampollare, tipico della forma geotropa. In tal caso, se il nistagmo in flessione (bow) è diretto a sinistra, il materiale flottante deve necessariamente occupare il braccio non ampollare del CSL sinistro; viceversa se il nistagmo in flessione è diretto a destra. D’altro canto, un nistagmo più intenso in estensione del capo (lean) rispetto alla flessione (bow) indica un flusso ampullifugo e quindi la presenza di materiale aderente alla cupola (cupololitiasi) o flottante nel braccio ampollare (canalolitiasi), tipico della forma apogeotropa. In tal caso, se il nistagmo in estensione (lean) è diretto a sinistra, il materiale flottante deve necessariamente occupare il braccio ampollare del CSL sinistro; viceversa se il nistagmo in estensione è diretto a destra. Come regola generale, in entrambe le forme la direzione del nistagmo con maggiore intensità indica il lato affetto. Il “NID-BLT” è risultato efficace nell’identificare la forma ed il lato affetto in ventidue soggetti su ventotto (79% del campione). In caso di LSC-BPPV, la corretta esecuzione ed interpretazione del “NID-BLT” fornisce un importante aiuto nello stabilire la forma (geotropa versus apogeotropa) e la sede (destra versus sinistra) nella maggior parte dei pazienti, prima ancora di utilizzare le classiche manovre diagnostiche. A differenza del test di Choung, che richiede di conoscere a priori se il paziente ha una forma geotropa o apogeotropa, il nostro test consente di formulare direttamente la diagnosi o di fornire elementi indispensabili nei casi in cui la diagnosi di lato è dubbia, mentre il paziente è ancora in posizione seduta.